Estetyka w implantologii

Osteointegracja w przednim odcinku szczęki to obecnie za mało, aby mówić o powodzeniu implantacji.

Stabilność tkanek miękkich jest ściśle związana ze stabilnością kości, dlatego opóźniona resorpcja kości będzie wpływała na wszystkie tkanki, w tym tkanki powierzchniowe, i nieuchronnie doprowadzi do skutków estetycznych.

Jest wiele czynników, które mogą powodować zaawansowane zmiany osteolityczne. Niezależnie od różnic zdań pomiędzy autorami, odsłonięcie chropowatej powierzchni może powodować stan zapalny tkanek miękkich, skutkujący utratą kości wokół implantu.

Dlatego implanty muszą być tworzone w taki sposób, aby sprzyjać powtawaniu możliwie jak najbardziej stabilnego środowiska tkankowego.

Subkrestalne wprowadzanie implantów również stanowi jedną z możliwości chirurgicznych, powalającą na ograniczenie ryzyka nadmiernych mechanicznych naprężeń w obrębie kości zbitej⁽¹⁾ i na redukcję ryzyka odsłonięcia implantu w porównaniu do implantacji na równi z poziomem szczytu kości⁽²⁾.

Jeśli chodzi o odbudowę protetyczną, taka subkrestalna pozycja implantu pozwala na założenie na nim stożka Morse’a ze stopniowym profilem wyłaniania. Pozwala ona również na lepsze rozwiązanie problemu zmniejszonej przestrzeni okluzyjnej⁽²⁾.

Połączenie cierne stożkowe

W przypadku implantów wszczepianych „na poziomie kości” połączenia wewnętrzne w kształcie stożka są dziś jednogłośnie uważane za lepsze pod względem remodelingu tkanek wokół implantów, co w implantologii ma kluczowe znaczenie z przyczyn estetycznych.

Ta przewaga wynika z ich właściwości przeciwbaktereyjnych i hermetycznych, a także możliwości zapobiegania mikroprzesunięciom odbudowy protetycznej⁽³⁾. Możliwe jest istotne zmniejszenie ryzyka przecieku bakteryjnego i zachowanie integralności szerokości biologicznej wokół implantu.

Wykończenie powierzchni SA² uzyskuje się poprzez piaskowanie, a następnie wytrawianie. Powierzchnia ta ma certyfikat najwyższej czystości, przyznany przez międzynarodową akademię Clean Implant Foundation z siedzibą w Berlinie (Niemcy).

3 tygodnie od wszczepienia implantów u psów obserwowano gojenie kości w postaci osteogenezy kontaktowej. Szczyty gwintów znajdowały się w kości wyrostka zębodołowego w miejscu implantacji, a w przestrzeniach pomiędzy gwintami widoczna była nowa kość gąbczasta. Przestrzeń między gwintami nie była całkowicie wypełniona, jednak obecność licznych osteoblastów i tkanki osteoidu wskazywała na toczące się procesy powstawania kości.

Po 12 tygodniach przestrzenie między gwintami wypełniała nowopowstała kość. Rozpoczął się remodeling: Kość pierwotna była zastępowana przez wtórne osteony, co dowodziło zaawansowanych procesów przemiany.

^{Dr C. Bolle. Soft-tissue and marginal bone-adaptation on platform switched implants.with a morse cone connection: a histomorphometric study in dogs. The Intern. J. of Period. & Rest. Dent. (2015).}

„Wklęsły” profil 

Ze względu na trwałość efektu estetycznego kluczowe jest utrzymanie blaszki kostnej podpierającej błonę śluzową wokół implantu. Z drugiej strony dla ograniczenia negatywnego działania na kość zalecana jest optymalizacja grubości błony śluzowej poprzez dostosowane elementy protetyczne⁽⁵⁾.

Śruba gojąca i podpis biologiczny

Budowa protetycznej podbudowy pod uzupełnienia oparte na implantach ma bezpośredni wpływ na remodeling kości.

Stosowanie wąskich profili wydaje się być lepsze dla stabilizacji leżącej głębiej kości⁽⁶⁾.  Obszar docelowej pracy protetycznej leżący powyżej kości powinien w idealnej sytuacji mieć taki sam profil protetyczny jak śruba gojąca, tak aby w tkankach nie dochodziło do żadnych niekorzystnych naprężeń, co sprzyja zachowaniu grubości tkanek i uznaniu szerokości biologicznej⁽⁷⁾.

Zabiegi implantacji w odcinku przednim wymagają możliwie jak najmniej inwazyjnego postępowania. Dlatego – jeżeli warunki na to pozwalają – przydatną techniką, skutecznie spełniającą tn warunek, jest wprowadzanie implantów do zębodołów poekstrakcyjnych⁽⁸⁾:

• Mniejsza liczba zabiegów chirurgicznych,
• Zachowanie tkanki kostnej i architektury dziąsła⁽⁹⁾,
• Poprawa osteointegracji dzięki wykorzystaniu potencjału do gojenia wyrostka zębodołowego,
• Zminimalizowanie liczby etapów preparacji i pomoc w pozycjonowaniu implantu,
• Łatwa integracja przyszłego uzupełnienia protetycznego dzięki estetycznemu obciążeniu natychmiastowemu,
• Pozytywny efekt psychologiczny u pacjenta, wynikający ze wszystkich wymienionych czynników.

Jednak w przypadku cienkiego lub średniego biotypu doświadczenie wskazuje, że samo zachowanie tkanek miękkich nie wystarczy i może być konieczne stworzenie warunków anatomicznych dla stabilnego biologicznie i jednocześnie estetycznego środowiska z użyciem przeszczepów.

Wykazano, że łączniki do implantów z tlenku cyrkonu na bazie tytanowej prowadzą do korzystnej reakcji zarówno pod względem integracji z tkankami przyzębia, jak estetyki⁽¹⁰⁾.

To rozwiązanie protetyczne jest szczególnie istotne w przypadkach cienkiego i prześwitującego biotypu. Wytwarzanie części ceramicznej techniką CAD/CAM, a następnie jej przyklejenie do bazy tytanowej, pozwala pracowni na nadanie łącznikowi do implantu indywidualnego profilu wyłaniania przy zachowaniu integralności powierzchni kontaktu odbudowy protetycznej, zaprojektowanej przez producenta. Baza tytanowa, frezowana przez producenta implantu, zapewnia przenoszenie obciążeń zwarciowych na połączenie z implantem w zgodzie z projektem przemysłowym i chroni cały układ przed skutkami zużycia na skutek tarcia.

Dobra trójwymiarowa pozycja implantu w odcinku przednim stanowi kluczowy element osiągnięcia efektu zadowalającego pod względem estetycznym. Anatomia kości i kryteria dotyczące struktur otaczających (linia uśmiechu, etiologia, biotyp, sąsiadujące zęby, zęby przeciwstawne, plan protetyczny, ograniczenia mechaniczne itp.) różnią się zasadniczo pomiędzy pacjentami.

Planowanie komputerowe po wcześniejszym pobraniu wycisku 3D w celu wykonania szablonu chirurgicznego może być dobrze przemyślanym wyborem w planie leczenia. Planowanie umożliwia dostosowanie pozycji 3D implantu  taki sposób, aby była zgodna z planem protetycznym, a zarazem aby implant był najbardziej wydajny pod względem mechaniki oraz integracji z kością i przyzębiem.